Оценка эффективности психотерапии — выявление с помощью специальных методов конкретных результатов психотерапии, обеспечивающих улучшение состояния клиента. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. Использование психотерапевтического метода предполагает определенную квалификацию психотерапевта.
Число клиентов, к которым применялся данный метод, должно быть статистически значимым. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое проводит психотерапию (необходим независимый наблюдатель). Важно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку эффективности типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.
Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов психотерапевтической работы. Число повторно обследованных клиентов в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту прошедших терапию; таких клиентов должно быть не менее 90% от общего их числа.
При этом оценка должна исходить не только от психотерапевта, от независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого клиента (субъективные показатели). Необходимо учитывать особенности жизни клиента после завершения психотерапии (возможны влияния на результат терапии ближайшего окружения клиента). Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа клиентов (изменения в состоянии клиентов, прошедших психотерапию, возможно, могли бы с течением времени произойти и без нее). Должны быть учтены те цели и задачи, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода (цели самым непосредственным образом связаны не только с состоянием клиента, но и с теоретической концепцией, на которую ориентируется психотерапевт).
>В настоящее время недостаточно четко определены критерии эффективности психотерапии, недостаточно обоснован выбор учитываемых переменных.
Критерии эффективности психотерапии должны достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации клиента с учетом трех сфер рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической, 3) социальной. Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. При лицензировании европейских психотерапевтических центров в последние годы предпринята попытка стандартизированной оценки эффективности их работы.
Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии (анализировались 897 публикаций и самые важные неопубликованные исследования по психотерапии до 1993 г.; чаще изучалась эффективность когнитивно-поведенческих методов, методов релаксации, аутогенной тренировки, медитации, комплексных подходов), предпринятый К. Граве (1994), проводился по следующим параметрам: (а) глобальная оценка успеха; (б) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика; (в) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп; (г) остальные параметры самочувствия; (д) изменения в личности, способностях; (е) изменения в межличностных отношениях; (ж) изменения в использовании свободного времени; (з) изменения в работе или профессии; (и) изменения в сексуальной сфере; (к) изменения по психофизиологическим параметрам.
>В некоторых школах психотерапии вопросы ее эффективности практически не поднимаются или сводятся к интуитивному ощущению эффективности самим психотерапевтом. В других направлениях критерии эффективности описываются более или менее операционально. Например, в поведенческой психотерапии главным критерием ее эффективности является уменьшение симптоматики. В динамическом направлении психотерапии эффективность связывается с личностными изменениями клиента, со снижением его внутреннего напряжения, связанного с интрапсихическими проблемами, и с нормализацией нарушенного социального функционирования (прорыв в психотерапевтической работе — внезапный прогрессивный шаг в изменении установок, поведения, самовосприятия и пр. клиента после длительного периода отсутствия какого-либо прогресса).
>Прогресс в развитии психотерапии связывается с созданием все более совершенных психотерапевтических теорий и результативных методов. Однако не только эффективность, но и социальный заказ общества, обусловленный основными тенденциями развития, влияет на развитие психотерапии и на естественный отбор ее методов. На развитие методов психотерапии влияет внедрение в психотерапевтический процесс новейших технических средств (видеотехника, видеокомпьютеры).
>Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в использовании эффективных методов (в рамках доказательной медицины, психотерапии), но и в изучении общих факторов психотерапии, свойственных различным ее формам и методам. Констатирована примерно равная эффективность лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения) независимо от форм психотерапии. В настоящее время делается все больший акцент на существенной роли взаимоотношений "психотерапевт — клиент" при любых методах психотерапии. Эмпирически показано, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества клиента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные качества психотерапевта и лишь на третьем — использование определенных психотерапевтических методов (Б. Бейтман, 1989).
Н. Д. Творогова
