Запоздавшее счастье или «возрастная» мама

                 

          Говорят, что все больше женщин во всем мире откладывает материнство на четвертый десяток жизни.  Ожидание запоздавшего счастья влечет за собой не только радость, надежды и чаяния, но и очень много переживаний и страхов. К чему следует готовиться «поздней» маме, и нужно ли ей чего-то бояться? Рассказывает врач-гинеколог Павел Ефремов.

В.К. С какого возраста о будущей маме говорят, как о «возрастной»?

П.Е. После 27 – 29 лет. Раньше в медицине были приняты термины «пожилая первородящая», и «старая первородящая»; сегодня нет такой градации, потому, что она, пожалуй, несколько оскорбительна по отношению к молодой цветущей женщине. Сейчас женщину называют просто первородящей, и указывают рядом ее возраст.

      Вообще, принято подразделять будущих мам на тех, которых называют «повторно беременные», или повторно родящие, и тех, которые будут рожать первый раз. Именно последней группе требуется повышенное внимание: чем больше возраст, тем большие могут возникнуть проблемы. Самый сложный контингент, к великому сожалению – это не первобеременные, но первородящие. Термин «возрастная» относится скорее к женщине от 30-ти лет, рожающей впервые.

В.К. Какие трудности и осложнения могут быть в случае «возрастной» беременности, и к чему следует готовиться?

П.Е. Вспомнить прожитые годы. В том смысле, что нужно припомнить свой образ жизни, и трезво проанализировать состояние своего здоровья. Огромную роль играет стаж курения, этой отвратительной «болезни» нашего времени. К сожалению, сейчас на улице можно видеть девушек и женщин с сигаретой гораздо чаще, чем мужчин. У двадцатилетней женщины стаж курения совсем небольшой, по сравнению, например, с тридцатисемилетней женщиной, которая курит с восемнадцати. Возможность осложнений – прямопропорциональна.

    Если женщина не курит, и не курила, риск генетических ошибок не так высок, но еще существует риск сахарного диабета второго типа, не инсулинозависимого, так называемого возрастного – есть такой недуг XX – XXI века. Обострение этого заболевания может спровоцировать сам факт наступившей беременности. Чем старше женщина, тем больше вероятность этой болезни.

В.К. Нужно ли бояться поздних родов?

П.Е. Нужно быть морально и материально готовыми, ведь рожденный ребенок должен быть не только любим, но и обеспечен.  Женщине в возрасте особенно необходимы хорошие условия, внимание и помощь, она не должна нервничать, чтобы не нарушалась лактация, и она могла бы правильно кормить ребенка.

 

В.К. Насколько велик риск родить больного ребенка?

П.Е. Сегодня этот риск минимизирован тем гигантским скачком, которое сделало вообще наше общество, и медицина в частности. В настоящее время в нашем городе  есть две прекрасно оборудованные генетические консультации, но консультироваться в них желательно на этапе, когда женщина только планирует беременность, а не тогда, когда она уже есть. Можно пройти обследование вместе с супругом. Если  где-то были хоть малейшие отклонения в генеалогии пары, несложно их выявить, составить карту наследуемых генетических заболеваний, возможно, существующих у кого-то из будущих родителей; также необходимо обследование, если уже имелась беременность с нарушениями, чтобы оценить существующий риск. Будущей маме нужно пройти еще так называемое скрининговое обследование (обязательное ультразвуковое исследование) для выявления пороков плода на сроке до 12 — 19 недель.

В.К. Утверждают, что в Европе превалируют поздние браки: люди женятся и рожают детей, когда им уже за 30 или даже за 40, и их дети полноценны и здоровы.  Это можно объяснить более высоким качеством медицинского обслуживания, или существуют другие причины?

    П.Е.  По данным Всемирной организации Европейского сообщества здравоохранения,  в Соединенных Штатах, в Японии, в Южной Корее, в Австралии, в Европе  все женщины разделены, как правило, на две основных группы: женщин, изначально «нацеленных» на материнство (браки и роды в 18 – 21 год), и карьеристок, у которых  уходит 5 лет на образование, потом еще какое-то время на дополнительное обучение, и на создание карьеры; отсюда и появляются наши 35-ти летние первобеременные и первородящие.

      Я бы не ориентировал наших женщин на такой образец, по той простой причине, что в этом случае отсутствует самостоятельная, «спонтанная» беременность. В основном, это индуцированные беременности, плюс ЭКО. Когда женщина, в силу своего возраста и природного здоровья, имеет возможность самостоятельно, без врачебного вмешательства, беременеть, вынашивать ребенка и рожать, карьеризм должен быть разумно-достаточным. На каком-то уровне карьерного роста есть смысл приостановиться, чтобы потом не потратить большую часть заработанных такой ценой денег на то, чтобы сначала заполучить беременность, потом выносить и  родить ребенка. Если женщина успешна в своей деятельности, ее карьера не должна пострадать.

 

В.К. Если будущие родители — «возрастная» мать и немолодой отец, может повлиять этот факт на здоровье ребенка?

   П.Е.   Если люди чувствуют энергию, жизненную силу, им не нужно ставить себе никаких возрастных ограничений. Для генетического здоровья ребенка этот фактор не имеет значения, напротив, зрелый возраст будущих родителей в чем-то даже более предпочтителен, особенно, если у них уже есть взрослые дети. Часто у женщины за сорок беременность может протекать легче, чем у ее взрослой дочери.  Если женщина в  молодом возрасте родила одного или нескольких детей –  как правило, она более опытна, разумна и осторожна.

В.К. Есть мнение, что роды в 40 лет продлевают женщине жизнь, как по-Вашему?

    П.Е.   Эмоциональную жизнь – может быть. Физическое состояние женщины в очень многом зависит от ее мироощущения, миропонимания. Истинное состояние здоровья женщины и ее внешний вид – это не одно и то же. Если женщина изначально практически здорова, эта беременность и роды не ухудшат ее здоровья и не уменьшат ей жизнь. Роды в сорок лет – это не катастрофа, а праздник.

В.К. Правда ли, что пик близнецовых родов приходится на возраст 35-39 лет?

    П.Е.    Вообще, многоплодная беременность — это особенность экстракорпорального оплодотворения. При индуцированной беременности человек сам закладывает рождение двойни или тройни. Это решает не природа, но, это как раз та ситуация, в которой, чем больше родится детей  –  тем больше будут рады родители. Обычно на ЭКО идут, если по каким-то причинам самостоятельная беременность невозможна.

В.К. Можно ли будущей «возрастной» маме как-то подготовиться к зачатию и беременности?

    П.Е.    Узнать как можно больше информации. На сегодняшний день существует очень много специальной литературы по этому вопросу, консультаций общего профиля, и консультаций по беременности. Чем больше у женщины информации, тем спокойнее и правильнее будет и сам факт зачатия, и беременность как таковая. Идеальный вариант – месяца за три до предполагаемого зачатия бросить курить.

            Крайне необходимо обратить внимание на свою одежду, отказаться от слишком тесных вещей, брюк и юбок с заниженной талией. К счастью, сейчас эта мода уже не так актуальна, значит, шансов простудить почки и поясницу намного меньше. Еще один щекотливый момент —  пирсинг в пупке. Проколотая верхняя складка в пупке – прямая дорога для сепсиса, нужно избавиться от пирсинга как можно быстрее.

В.К. «Возрастные роды» проходят сложнее?

      П.Е.    Возраст – отнюдь не показание для кесарева сечения. Кесарево сечение – это путь спасения и  ребенка, и женщины, в ситуациях, когда есть угрозы и тому и другому, но это противоестественно. Раньше для кесарева сечения существовало 21  показание, на сегодняшний день осталось лишь 19, и возраст туда не входит. Наоборот, тенденции современной мировой медицины  — самостоятельные роды. Во всяком случае, из всех женщин, рожавших после 30 или 40 лет, мне никогда еще не встречались пожалевшие об этом.

         Беременность — одно из самых значимых и радостных событий в жизни женщины. Если вы очень хотите родить ребенка, не нужно ничего бояться. Все сложности и  неприятные ощущения забудутся, когда вы возьмете на руки рожденное вами чудо.

 

АЛКОГОЛЬ

АЛКОГОЛЬ — этиловый спирт, этанол. Наиболее распространенное в Западной и Центральной Европе, России, Северной Америке, части государств Азии вещество наркотического действия, оказывающее депрессивное воздействие на нервную систему. А. известен как значимый компонент, обусловливающий поведенческие сценарии людей с самых ранних стадий эволюции социума. Способность А. вызывать у человека состояние эйфории, вуалировать заботы и формировать сопутствующие иллюзорные представления уже в глубокой древности воспринималась людьми как свойство безусловно сакрального типа (например, широко распространенные Дионисийские таинства в Аттике и аналогичные культы в других странах). Изобретение процедуры перегонки А. в эпоху средневековья позволило значительно усилить меру и степень воздействия А. на психику человека. Врач и алхимик средневековья Арнольд из Виллановы (1235—1311), автор сочинений "О ядах", "О противоядиях", "Розарий философов" и др., именовал разновидность А. — бренди — "эликсиром бессмертия". (В традиции символизма А. трактовался как "огонь-вода" или образ соединения противоположностей: горящий А. интерпретировался как одно из великих таинств природы.

По мнению Башляра, когда А. горит, "он кажется как бы "женской" водой, утрачивающей всякий стыд; неистово отдает она себя своему господину — огню".) В новейшее время преобладающей функцией А. (в контексте реконструкции процессов научного и художественного творчества) правомерно рассматривать его значимый и одновременно высокотрагичный потенциал как распространенного стимулирующего средства механизмов сублимации у выдающихся творческих личностей (Л. ван

Бетховен, В.Высоцкий, С.Есенин, Маркс, М.Мусоргский, А. де Тулуз-Лотрек, Ф.С.Фицжеральд, П.Чайковский и др.). Систематические исследования медико-социологического и психологического порядка тех деформаций в обществе, которые вызываются массовым избыточным употреблением А., начались с середины 19 в.; тогда же (1848) шведский ученый М

.Гусс предложил термин "алкоголизм" для обозначения совокупности патологических изменений в организме человека, явившихся результатом неумеренного потребления А. Актуализировавшиеся во второй половине 20 ст. собственно философские реконструкции проблемы многомерной топологии бытия (см.) акцентировали, в частности, исследования воздействия А. на трансформацию пространственных ориентации и временного восприятия индивида. В ряде версий (например, у Делеза) отмечается, что алкоголизм человека являет собой поиск особого эффекта: "необычайной приостановки настоящего". Алкоголик, по мысли Делеза, живет совсем не в прошедшем времени несовершенного вида и не в будущем времени; у него есть лишь сложное прошлое совершенного вида — хотя и весьма специфическое. Пьянствуя, алкоголик так компонует воображаемое прошлое, как если бы "мягкость причастия прошедшего времени соединялась с твердостью вспомогательного настоящего: я бывало-любил, я бывало-делал, я бывало-видел"… Сам же пьющий человек переживает один момент в другом, наслаждаясь своим маниакальным всемогуществом…

Совершенное прошедшее время превращается в "я бывало-напьюсь". Настоящий момент в данном случае — уже не момент алкогольного эффекта.

Это, по Делезу, "момент эффекта эффекта": застывшее "настоящее" ("я, бывало…") соотносится теперь лишь с ускользанием "прошлого" ("напивался"). Кульминация достигается в "оно, бывало…". В этом эффекте ускользания прошлого, в этой утрате всякого объекта и заключается депрессивный аспект алкоголизма… Когда алкоголизмом страдают по-настоящему, когда выпивка — это острая необходимость, тогда, согласно Делезу, возникает иная, не менее основательная деформация времени. На этот раз любое будущее переживается как "будущее совершенное" с необычайным ускорением этого сложного будущего — эффектом от эффекта, не оставляющим до самой смерти… Алкоголизм героев Фицжеральда — это процесс саморазрушения, доходящий до того, что вызывает эффект "отлета" прошлого: не только трезвого прошлого, от которого алкоголик навсегда отрезан… но и ближайшего прошлого, в котором он только что выпивал и напился, а также и фантастического прошлого, когда впервые был достигнут этот эффект… По убеждению Делеза, как "триумф над застывшим и неприглядным настоящим, в котором затаилась означаемая им смерть, — именно в этом отношении алкоголизм может служить примером". А., по мысли Делеза, суть сразу и любовь и утрата любви, и деньги и безденежье, и родина и ее потеря.

Это "сразу объект, потеря объекта и закон, управляющий этой потерей в налаженном процессе разрушения…". (Ср. с известной былью: "Молодожены после свадьбы употребляют А. ежедневно; муж как-то с гордостью отмечает: "Насколько я остепенился — начал меньше выпивать…".) В границах информационного общества с характерной для него многомерностью сферы мыследеятельности человека, дополняемой полинаправленностью его личной активности, особую значимость обретает свойство А., продуцировать ситуацию "одиночества-в-толпе". Блокируя основные эмоционально-диалоговые каналы коммуникации индивида с его ближайшим окружением, А. сохраняет при этом иллюзию его /индивида — А.Г., Е.В., А.Л./ адекватного участия в полилогах карнавального и тусовочного типа. (См. также Ерофеев.)

А.А. Грицанов, Е.Н.

Вежновец, А.А. Лазар

АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм — систематическое злоупотребление алкоголем. В том случае, когда речь идет о "бытовом" пьянстве, используется термин "донозологические формы злоупотребления алкоголем". В этих вариантах уже возможна абстиненция, но еще не сформировались синдром зависимости и абстинентный алкогольный синдром.

В этиопатогенезе хронического А. огромное значение имеют обычно сочетающиеся между собой факторы — такие, как алкогольная психопатическая или психопатологическая наследственность, органические поражения

ЦНС, алкогольные эксцессы и традиции в семье и ближайшем окружении, неадекватное воспитание (преимущественно с гипоопекой и безнадзорностью), патологический преморбид — психопатический или психопатоподобный. Чем ранее ребенок или подросток будет приобщен к алкоголю, тем, больше оснований ожидать развитие хронического алкоголизма и тем убыстреннее темпы его развития.

Согласно МКБ-10 (1998) диагноз синдрома зависимости может быть поставлен только при наличии 3-х или более из нижеперечисленных признаков, возникающих в течение определенного времени в прошедшем году: (а) сильная потребность или необходимость принять алкоголь; (б) нарушение способности контролировать его прием; (в) физиологическое состояние отмены, при котором прием алкоголя прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характерный синдром отмены или использование алкоголя для облегчения или предотвращения симптомов отмены — при осознании того, что это является эффективным; (г) признаки толерантности, такие как увеличение дозы алкоголя, необходимой для достижения состояния опьянения, ранее производимого более низкими дозами; (д) прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема алкоголя или восстановления после его действия; (е) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия (причинение вреда печени, депрессивные состояния после периодов интенсивной алкоголизации, снижение когнитивных функций). Тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы, также относится к числу характерных признаков.

К числу ранних признаков хронического А. относятся: (1) непроизвольные глотательные движения при виде бутылки со спиртным, подлежащим распитию; (2) "симптом 1-й рюмки": невозможность дождаться 1-го тоста и прием алкоголя, опережающий других собутыльников; (3) прием алкоголя сразу же после его покупки (в подворотне, в подъезде, когда у больного не хватает терпения донести купленное спиртное к предполагавшемуся месту распития); (4) выпивки в одиночку, если предполагавшиеся собутыльники отказываются поддержать компанию; (5) систематический прием алкоголя под разными предлогами (для "укрепления мышцы сердца", "чтобы расслабиться" и т. п.); (6) признаки алкогольного опьянения, возникающие уже после малых доз алкоголя, — болтливость, утрата ситуационного контроля в состоянии опьянения, элементы речевой дизартрии, сексуальная расторможенность, хвастливость, псевдология, регрессивная синтонность, бестактность; (7) утрата количественного контроля ("утрата чувства меры"); (8) усиленное влечение к спиртным напиткам. В 1-й стадии А. психическая зависимость от алкоголя проявляется, по Н. Н. Иванцу и И. Нойману (1988), в форме влечения к спиртным напиткам обсессивного характера, ведущего к утрате количественного контроля выпитого алкоголя.

Из признаков измененной реактивности к алкоголю отмечаются растущая толерантность к спиртным напиткам, алкогольные палимпсесты (палимпсест — невозможность полного воспроизведения в сознании деталей, эпизодов или подробностей событий, происходящих во время алкогольного опьянения), переход от эпизодического пьянства к систематическому. Во 2-й стадии наряду с обсессивным влечением появляется новый вид расстройства — физическая зависимость от алкоголя с компульсивным влечением к спиртным напиткам и комплексом соматовегетатинных абстинетных расстройств. Измененная реактивность к алкоголю проявляется максимальной толерантностью к спиртным напиткам, изменением формы опьянения, амнезией опьянения, систематическим приемом алкоголя по типу псевдозапоев.

Выявляются патохарактерологические девиации, черты деградации личности. Возникают патологические изменения со стороны внутренних органов.

Могут развиться алкогольные психозы. В 3-ей стадии патологическое влечение к алкоголю приобретает компульсивно-овладевающий характер (компульсии — навязчивые с оттенком принудительности влечения). Абстинентный синдром утяжеляется. Ситуационный контроль утрачивается и вне состояний опьянения.

Важным признаком является снижение толерантности к алкоголю. Развивается алкогольная деменция. Соматические осложнения становятся тяжелыми. Нередко возникают алкогольные психозы. Наиболее опасной тенденцией последних лет является учащение случаев подросткового и женского А. (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин). В том случае, если А. развивается в возрасте до 18 лет, его называют ранним или юношеским. Клинические проявления алкоголизма в этом возрасте развиваются быстрее, чем у взрослых, и болезнь протекает злокачественнее.

Психопатологическими осложнениями хронического А. (II—III стадии) являются метаалкогольные (алкогольные) психозы. Г. Л. Воронков, И. Д. Шевчук (1981) и др. относят к их числу дипсоманию (запойное пьянство), патологическое опьянение, депрессивные состояния и истерические реакции. Дипсомания характеризуется спонтанными расстройствами настроения с дисфорией и соматическими компонентами (головная боль, бессонница, анорексия и др.), чувством дискомфорта, нарастающей тревоги и внезапным появлением сильного влечения к алкоголю с реализацией его в форме запоя, продолжающегося от нескольких дней до 2—3 недель, внезапным окончанием с появлением равнодушия или отвращения к алкоголю.

Под патологическим опьянением понимают острое психотическое состояние, протекающее по типу сумеречного расстройства сознания, часто с криминальными последствиями. Критерии патологического опьянения: 1) небольшая доза принятого алкоголя (50—200 г.), 2) кратковременность эпизода, 3) отсутствие признаков простого алкогольного опьянения, 4) резкое изменение поведения в форме психологически не мотивированных агрессивно-разрушительных действий при внешней упорядоченности роботоподобных двигательных актов, 5) невозможность адекватного речевого контакта во время всего эпизода, 6) внезапный выход из болезненного состояния с полной амнезией происшедшего (В. Я. Гиндикин, Л. А. Кириллова, 1978). Депрессивные состояния могут наблюдаться при относительно неглубоком алкогольном опьянении у лиц, склонных к репрессивным реакциям или употребляющих суррогаты, а также в состоянии похмелья. В структуре депрессии возможны суицидальные попытки.

Истерические реакции в состоянии опьянения возникают чаще при конфликтных ситуациях семейно-бытового характера, могут выражаться в самоповреждениях и демонстративных суицидальных попытках, которые иногда заканчиваются трагически. Лечение хронического А. представляет собой чрезвычайно сложную задачу, успешность решения которой убывает по мере длительности злоупотребления алкоголем.

Биологические методы лечения (отличающийся большой токсичностью тетурам, эспераль и др.), основанные на боязни тягостных последствий (вплоть до смертельного исхода) в случае, если больной в дальнейшем вновь начнет прибегать к алкоголю, становятся все менее эффективными в силу их дискредитации в глазах "старых" алкоголиков и распространившегося среди них умения снимать возможность появления этих последствий (т. е. дезактивировать эти препараты). Лечение, основанное на выработке отрицательного условного рефлекса на прием алкоголя, весьма трудоемко и далеко не всегда эффективно. Лечение с помощью психотропных средств (В. Б. Альтшулер, 1974, 1984; Г. В. Морозов, Н. Н. Иванец, 1983) более эффективно в случаях симптоматического А.

Поэтому эти виды лечения приобретают все более вспомогательный характер, и все большую роль начинает играть психотерапия. При гипнотерапии алкоголиков используется лечебная триада В. М. Бехтерева: убеждение в бодрствующем состоянии, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больным, самовнушение и самоутверждение пациента. В. Е. Рожновым (1982) разработан вариант такого лечения, основанный на концепции эмоционально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воздейстию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе: последний проводится по методике удлиненных сеансов гипнотерапии (не менее 1—1,5 час.); в гипнозе вырабатывается условнорефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. Существуют многие другие методики, в основе которых лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению — вербальная аверсионная терапия или скрытая сенситизация, цель которой заключается в том, чтобы с помощью словесного внушения воображаемое потребление алкоголя сопровождалось рвотной реакцией (Р. Л. Элкинс — R. L. Elkins, 1975). Продолжаются попытки использования аутогенной тренировки, используются методы поведенческой терапии.

Учитывая роль психо-социальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации А., важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии, эффективность которой тесно связана с семейной психотерапией. В настоящее время широко применяются также различные формы "игровой психотерапии" (психодрама, ситуационно-психологический тренинг и др.). Однако при лечении больных А. первостепенное значение имеет не выбор формы психотерапевтического воздействия, а его интенсивность (Н. Н.

Иванец, И. Нойман, 1988).

Представляется целесообразным использование психологических методов в прогнозировании рецидивов А. Так, оценка показателей по основным шкалам MMPI (А. И. Мандель, 1986) показывает, что при неэффективности терапевтических мероприятий в 66% случаев профиль личности оказывается типичным: характеризуется повышением показателей по 4, 2 и 8 шкалам, понижением по 9 шкале, что свидетельствует о состоянии дезадаптации и эмоционального напряжения, потере контроля над поступками, недоучете социальных норм и объективных требований ситуации на фоне падения активности и пассивной позиции личности. Личностный профиль больных со значительным светлым промежутком после лечения отличается такими особенностями как повышение уровня активности /9 шкала/, аффективной ригидности /6 шкала/, шкал невротической триады, 7 и 5 шкал, что отражает контроль над эмоциями и поведением, попытки найти выход из трудной ситуации, упорство в достижении цели, самокритичность, стремление быть социально приемлемым. Необходим глубокий анализ личности больного, системы его ценностных отношений, имеющий своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате — отказ от употребления алкоголя (Б. М. Гузиков, 1982).

В. Я. Гиндикин